Näkökulmia valmistelutyön etenemisestä

julkaisuMuutosblogi tarjoaa muutosjohtajien sekä muiden Uudenmaan valmistelutyöhön osallistuvien päivänpolttavia pohdintoja.

Tervetuloa seuraamaan ja kommentoimaan!



29.8.2018

BLOGI | Mistä sote-uudistuksessa ihan oikeasti on kyse?

Teppo Heikkilä

tuuliviiri katolla

Sote-uudistukselle on sanottu julki monenlaisia perusteita ja tavoitteita. Hallituksen uudistukselle virallisesti asettamat tavoitteet ovat kaventaa ihmisten hyvinvointi- ja terveyseroja, parantaa palvelujen yhdenvertaisuutta ja saatavuutta sekä hillitä kustannuksia. Julkisesta keskustelusta on kuitenkin lähes kokonaan unohtunut se kaikkein tärkein asetettujen tavoitteiden saavuttamiseksi suunniteltu uudistus, palvelujärjestelmän poliittisen ohjaus- ja päätöksentekojärjestelmän yhtenäistäminen.

Nykyisellään sosiaali- ja terveydenhuollon eri osia ohjataan ja rahoitetaan eri perustein. Otetaan esimerkki: HUSin hallituksessa toimivan poliittisen päättäjän tehtävänä on vastata HUSin toiminnasta ja budjetista. Tällöin hän päätöksenteossaan, ihan ymmärrettävästi, ajaa ensisijaisesti HUSin etuja. HUS rahoitetaan pitkälti DRG-perustaisella laskutuksella, mikä tekee siitä lähes puhtaasti fee-for-service -periaatteella rahoitettua toimintaa. Toisin sanoen HUS toimii pitkälti samalla rahoitusperiaatteella kuin yksityinen lääkärikeskus, mutta paljon isommassa mittakaavassa. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että HUS lähettää kuntaan HUSissa suoritettuihin toimenpiteisiin perustuvan laskun, joka kunnan on pakko maksaa.

Samalla erään toisen poliittisen päättäjän tehtävänä uusmaalaisen kunnan sote-lautakunnan jäsenenä on vastata oman kuntansa sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnasta ja budjetista. Vaikka hänen kuntansa terveydenhuollon kustannuksista noin kaksi kolmasosaa menee HUSin rahoittamiseen, ei hänellä ole käytännössä minkäänlaisia mahdollisuuksia vaikuttaa HUSin toimintaan tai rahankäyttöön. Koska kunnan verovaroin kerätty sote-budjetti on verotusoikeudesta huolimatta rajallinen, kunnan poliittisen päättäjän on yritettävä pärjätä oman kuntansa sosiaali- ja terveydenhuollon ohjaamisessa ja rahoittamisessa sillä mitä jää jäljelle.

Nykyinen tilanne on johtanut siihen, että sekä HUSin että yksittäisen kunnan poliittinen päättäjä osaoptimoi mahdollisuuksiensa mukaan oman organisaationsa toimintaa. Asiakkaille ja potilaille tämä näyttäytyy esimerkiksi pompotteluna ja pitkinä odotusaikoina. Sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisuudesta ei vastaa käytännössä kukaan.

Sote-uudistuksen kaikista keskeisimpänä pyrkimyksenä onkin saattaa koko sosiaali- ja terveydenhuollon toiminta yhden yhteisen poliittisen ohjaus- ja päätöksentekojärjestelmän alaisuuteen. Tällöin mahdollisesti molemmat edellä mainitut poliittiset päättäjät jatkossa istuvat vierekkäin maakuntahallituksessa tai maakunnan sote-lautakunnassa ja heidän vastuullaan on maakunnan koko sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisuuden toiminta ja budjetti. Osaoptimointi poistuu, kun päättäjillä on kaikessa päätöksenteossaan, toisin kuin nyt, ensisijaisena tavoitteenaan koko palvelujärjestelmän ja sitä kautta erityisesti maakunnan asukkaiden etu. Ennen kaikkea sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmällä on se yksi isäntä, joka siltä nyt puuttuu.

Julkisuudessa on ehdotettu varsin arvovaltaistenkin kommentoijien toimesta, että sote-uudistukseksi riittäisi perusterveydenhuollon rahoituksen lisääminen. Jos edellä kuvaamaani perusongelmaa ei korjata, muut toimet olisivat nähdäkseni enempi vähempi turhia järjestelmän ohjauksen ja rahoituksen vinoumien edelleen säilyessä. On myös huomattava, että vaikka yhdeksi sinällään keskeiseksi sote-uudistuksen syyksi on mainittu "leveämmät hartiat" palveluiden järjestämisessä, poliittiseen ohjaukseen ja päätöksentekoon liittyvä ongelma koskee myös suuria kaupunkeja.

Mikäli sosiaali- ja terveydenhuollon nykyisessä poliittisessa ohjauksessa ja päätöksenteossa olevia keskeisiä ongelmia ei käynnissä olevan uudistuksen yhteydessä korjata ja järjestelmää yhtenäistetä, mitään sote-uudistukselle asetettuja tavoitteita ei ole mahdollista saavuttaa. 


Teppo HeikkiläTeppo Heikkilä
Hankejohtaja, viranomaistoiminto
@tephei


Palaa otsikoihin | 4 Kommenttia | Kommentoi


Nimimerkki
Otsikko
Kommentti *
Älä täytä
Tähdellä (*) merkityt kentät ovat pakollisia
30.8.2018 9.46
Kiitos selkeäsanaisesta loistavasta tekstistä! Tämä poliittinen päätöksenteko- ja ohjausjärjestelmä olisi pitänyt uudistaa ensin ja vasta sitten lähteä tekemään suunnitelmia sote-palvelujärjestelmä rakenteesta ja palveluiden tuottamistavasta alueilla. Olisi säästetty paljon euroja ja saatu aikaiseksikin aito muutos. Nyt valmistelussa ei ole paikallaan pysyvää maalia mihin tähdätä ja valmistelussa kukin kunta tai -yhtymä optimoi omaa hyötymään valmistelubudjetista ja kukaan ei halua luopua tai muuttaa omia käytäntöjään, kun ei edes tiedä missä muodossa sote uudistus toteutuu ja millä aikataululla.
30.8.2018 18.51
Popper
Osaoptimointi
Toisaalta nyt esitetyssä mallissa tapahtuisi osaoptioimointia sote-keskuksissa, jotka pyrkivät maksimoimaan tuottonsa ja minimoimaan kulunsa. Tämä hyvin todennäköisesti johtaisi alihoitoon ja palvelutason merkittävään laskuun.
31.8.2018 10.35
Teppo Heikkilä
Kiitos palautteista!

En tässä ottanut kantaa valinnanvapauteen. Se on ilman muuta sote-uudistuksen kaikista riskialttein osa, varsinkin ehdotetulla aikataululla. Pitää kuitenkin muistaa, että myös valinnanvapauden piirissä olevat palvelut tuotettaisiin jatkossa sote-järjestäjän asettamissa ja yhden poliittisen päätöksentekojärjestelmän alaisuudessa olevissa raameissa. Oikeanlaisilla palvelutuotannon ehdoilla ja kannustimilla myös sote-keskusten osaoptimointiin liittyvät riskit on mahdollista poistaa, tai ainakin niitä on mahdollista merkittävästi vähentää. En väitä, että olisi helppoa, mutta väitän, että meillä on Suomen parhaita asiantuntijoita asiaa pohtimassa :)

Joka tapauksessa, toteutui valinnanvapaus tai ei, poliittisen ohjausjärjestelmän muutos on mielestäni välttämätön.
6.9.2018 13.11
Aki Linden
Raamibudjetointia jo nyt
Teppo kirjoitti nasevasti, mutta yli kolmen vuosikymmenen ajan tätä kunnan ja sairaanhoitopiirin rajapintaa molemmilta puolilta hoitaneena haluan kommentoida seuraavaa. Tosiasiallisesti sairaanhoitopiirit budjetoidaan jäsenkuntien suoralla ja välillisellä ohjauksella raamibudjeteilla. Arvioidaan kustannustason muutos (palkat, vuokrat, tarvikkeet jne), resurssimuutokset ja asetetaan tuottavuustavoite. Lopputulos (esim. 1 % + 1 % - 1 % = 1 %) määrää raamin. Sen jälkeen KUNTIEN TAHDOSTA palvelut on tuotteistettu muuta kunnallista palvelutuotantoa paljon tarkemmin käyttäen esim. DRG-ryhmittelyä, jolloin esim. yksi sydänleikkaus vastaa kolmea tekonivelleikkausta ja tämä puolestaan kymmentä kaihileikkausta. Yksikköhinta määräytyy jakamalla raami suoritteilla. Jos yhden prosentin raamikasvulla tavoitellaan kahden prosentin suoritekasvua, pienennetään yksikköhintaa yhdellä prosentilla. Jos tuotanto - kuntien lähetekysynnästä johtuen - ylittää raamin ja tuloja tulee "liikaa", palautetaan ylijäämä kunnille. Näin se menee. HUS yritti muutosta pois tästä suoriteperusteisesta laskutuksesta viisi vuotta sitten, mutta kunnat halusivat jatkaa sitä. Keskeinen syy lienee kuntien keskinäinen epäluulo ("muutoin maksamme toistemme potilaiden hoidosta") ja toisaalta hintojen vertailukelpoisuus muiden tuottajien kanssa. Sairaanhoitopiirin jokaisen potilaan hoidosta muodostuu lasku, joka on paljon yksityiskohtaisempi kuin auton vuosihuollon lasku.
yst terv
Aki Linden, HUSin toimitusjohtaja